Merci de remplir ce formulaire de la manière la plus précise possible.Les plaintes sont traitées par le service de Médiation Hospitalière.You must have JavaScript enabled to use this form.Quel est l'hôpital concerné ?JolimontLobbesNivellesTubizeMons-ConstantinopleMons-KennedyWarquigniesLa plainte concerne :Une hospitalisationUne consultationLe service des UrgencesUn service administratifAutre :Autre :Quel est le service ou le professionnel de soins concerné ?Coordonnées du patient concerné par les faitsNOM et Prénom du patientDate de naissanceVos coordonnées si vous n'êtes pas le patientVotre nomVotre prénomLien avec le patientLe patient est-il en accord avec votre démarche ?OuiNonJe ne l'ai pas informéLe patient sera recontacté prochainement afin d'obtenir la validation de son consentement.Date de l'incidentQuel est le motif de votre plainte ?Que souhaitez-vous ?Indiquez ici vos coordonnées afin d'être recontactéVotre adresse emailVotre adresse emailConfirmez votre adresse e-mailVotre numéro de téléphoneLes CHU HELORA recueillent vos données afin de traiter votre demande. Conformément à la loi, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression de vos données. Pour plus d'informations sur nos pratiques de confidentialité, veuillez consulter nos mentions légales.
